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OPT事前調査票


基本情報 / Basic Information

お名前（漢字） ※
Name (Japanese)
ex. 羽合　花子
お名前（フリガナ） ※
ex. ハワイ　ハナコ
お名前 （ローマ字） ※
Name (English)
ex. Hanako Hawaii
性別 ※
Gender		 Male（男）Female（女）
生年月日 ※
DOB		 西暦年
出生地※
Birth City
ex. 東京
出生国※
Birth Country
ex. 日本
郵便番号 ※
Post Code		 〒
ご住所 ※
Address		 （日本語）
（英語）
電話番号 ※
Phone No.
ファックス
Fax No.
メールアドレス ※
e-mail Address

英語力、及び各種スキル / English Level & Skill

英語力
English Level		 取得時（ex.2010年8月）も記入
TOEFL：点　
TOEIC：点　
英検：級　
その他：
スキル
Skill
(PC/Software/System)
免許／学位／検定
License/Diploma/Certificate
運転免許
Drivers License

学歴・キャリア

最終学歴 ※
Academic Background
学校名：
学部：
専攻：
卒業または卒業見込年：年
留学歴
International Student		 ex. 2000年4月～1年間　ハワイ　語学留学　学校名
職務経歴 ※
Business Carrier		 ※なるべく詳しくお書きください。
ex. 2000年4月～3年間　○○商事株式会社　営業部　主に広告セールスを担当。
今までにアメリカのビザを取得、 または申請したことがありますか？ あるない
「ある」をご回答の場合は、以下もご記入ください。
ビザの種類：　期間：年

OPTについて / Desired OPT

OPTの取得状況
OPT Status
既にOPTを取得されている場合は、有効期間もご記入ください。
～
希望業種
Desired OPT Field
(ex. IT、会計、メディアなど)		 1.
2.
3.
その他を選択の場合は以下にご記入ください。
希望職種
Desired OPT Position		 1.
2.
3.
その他を選択の場合は以下にご記入ください。
希望地域
Desired Destination		 1.
2.
3.
その他を選択の場合は以下にご記入ください。
OPT希望開始日
Desired OPT Start Date
希望研修手当て
Desired Monthly Comp. in $		 ドル
OPTで経験したい事をお答え下さい。
OPT終了後の希望についてお答え下さい。

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